Los Síndromes Desmielinizantes Aislados (SDA) con compromiso del nervio óptico (NO), médula espinal o tronco cerebral, representan el primer episodio de desmielinización sugestivo de EM.
La Dra. M. Tintoré (Barcelona, España), comunicó los resultados del estudio cuyo objetivo fue el de comparar el riego de conversión a EM determinada clínicamente (presencia de una segunda recaída) o por RMI (diseminación en tiempo y espacio) según las diferentes topografías del SDA.
Se incluyeron 320 pacientes con SDA (123 NO, 78 síndromes de tronco cerebral, 89 síndromes medulares y 30 de inicio poli-regional) los cuales fueron seguidos durante un promedio de 43 meses. A todos ellos se les efectuó una RMI encefálica dentro de los primeros 3 meses de presentado su primer evento desmielinizante y nuevamente 12 meses después.
La RMI encefálica fue normal en el 50% de los pacientes con NO comparado con el 24% de aquellos con compromiso del tronco cerebral, 25% de los síndromes medulares y 19% de los de inicio poli-regional (p<0.0001).
El grupo de pacientes con NO presentó una menor tasa de conversión a EMCD, y una proporción menor de ellos reunieron criterios de diseminación en tiempo y espacio en la RMI.
Sin embargo, cuando se consideraron los pacientes con RMI encefálicas basales anormales, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de transformación a EMCD (clínicamente o por RMI) relacionadas con la topografía regional del SDA.
La frecuencia con que son detectadas las BO en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con EMCD varía según las diferentes poblaciones estudiadas, alcanzando un 95-97% en el Norte de Europa y un 55% en Japón.
Algunos autores han sugerido que la ausencia de BO en pacientes con EMCD estaría relacionada con un mejor pronóstico.
El Dr. Xavier Montalbán (Barcelona, España) presentó los resultados del estudio en el que se incluyeron 415 pacientes con EMCD a los que se les investigó la presencia de BO (utilizando isoelectroenfoque) entre enero de 1995 y febrero 2002.
El porcentaje de pacientes con BO negativas fue del 14%.
Si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, edad de inicio y curso clínico de la enfermedad entre ambos grupos de pacientes, aquellos con BO negativas tenían una mayor evolución en años de la EM (11.2 vs. 8.8 p= 0.001) comparado con el grupo en el que las BO estaban presentes.
Considerando sólo aquellos pacientes con por lo menos 10 años de duración de la enfermedad, se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos de discapacidad valorada por el EDSS a favor del grupo BO negativas (3.9 vs. 4.9 p= 0.037). Esta diferencia era aún mayor al superar 15 años de evolución (EDSS 3.0 grupo BO negativas vs. EDSS 5.4 grupo BO positivas p= 0.001).
Los autores concluyen la ausencia de BO en el LCR de pacientes con EMCD estaría relacionada con un mejor pronóstico, en términos de discapacidad a largo plazo.
El estudio comparativo EVIDENCE (IFNß 1-a 44 µgr 3 veces por semana versus IFNß 1-a 30 µgr semanales) a 48 semanas demostró claramente la importancia de la dosis y frecuencia de administración de los interferones en la EM.
La fase ciega del estudio (comparativa) continuó hasta que el último de los pacientes enrolados completó las 48 semanas.
A posteriori, los pacientes originariamente randomizados a la rama IFNß 1-a 30 µgr semanales (Avonex®) comenzaron a recibir IFNß 1-a 44 µgr 3 veces por semana (Rebif®) ingresando a la fase no comparativa del estudio.
Los 223 pacientes que cambiaron de Avonex® (A) a Rebif® (R) y los 272 que continuaron recibiendo R, permanecieron en el estudio durante 31 semanas adicionales.
Al final de la fase comparativa:
20 UN/ml) fue significativamente mayor en el grupo altas dosis (R) (21% vs. 3% - p<0.001), su impacto sobre la clínica y la RMI fue comparable a la del grupo bajas dosis (A).
Alrededor del 10% de los pacientes con EM, presentan un curso clínico caracterizado por el empeoramiento gradual y continuo desde el inicio de la enfermedad, no precedido ni seguido por brotes o recurrencias, aunque puede haber fluctuaciones menores y períodos de estabilidad.
Muy pocos ensayos clínicos se han llevado a cabo en este subgrupo especial de pacientes y ninguna droga ha demostrado ser de utilidad, por lo que no existen tratamientos disponibles actualmente.
Existen varias razones que explican esto:
Un 30% de los pacientes con EMRR tratados con dosis habituales de IFNß 1-b (250 µgr, SC, días alternos) persisten con actividad clínica (recaídas) y por RMI (lesiones Gd). En el estudio de búsqueda de dosis con IFNß 1-b, Greenstein administró 500 µgr de IFNß 1-b (SC en días alternos) a un grupo de pacientes con EM, observando que no experimentaron nuevas recaídas durante el seguimiento. Sin embargo, como las altas dosis fueron suministradas sin utilizar un protocolo de incremento gradual y progresivo de las mismas, no fueron bien toleradas.
Tres centros italianos participaron de este estudio cuyo objetivo fue el de evaluar la tolerancia (clínica y de laboratorio) de 500 µgr de IFNß 1-b administrados por vía SC en días alternos.
Se incluyeron pacientes (n= 13) con EMRR o progresiva con recaídas considerados como "respondedores parciales" al tratamiento con IFNß 1-b (250 o 325 µgr) luego de 1 año de terapia ininterrumpida, o formas "agresivas" de EMRR ( 2 recaídas/año; progresión 1 punto en el EDSS por año; actividad persistente en la RMI).
Todos ellos fueron tratados con IFNß 1-b 500 µgr (SC, días alternos), dosis alcanzada luego de una titulación progresiva de la misma.
Los efectos adversos clínicos (fiebre, síndrome pseudo-gripal, fatiga, reacciones locales en piel) fueron leves en su mayoría.
Los efectos adversos de laboratorio (incremento de las enzimas hepáticas, anemia) fueron también leves, con excepción de 2 casos de moderada leucopenia, uno de ellos asociado con un hipotiroidismo subclínico. Todos ellos aparecieron dentro del primer mes de tratamiento para normalizarse a posteriori.
Se requiere de nuevos estudios para confirmar su tolerabilidad a largo plazo y evaluar la eficacia de las altas dosis de IFNß 1-b sobre parámetros clínicos y de RMI.
Actualmente, dos ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento precoz con IFNß 1-a administrado semanalmente a pacientes con un primer evento desmielinizante altamente sugestivo de EM y anormalidades en la RMI, retrasa la aparición de un segundo episodio y su conversión a EM.
Sin embargo, el impacto a largo plazo de estas terapias y el beneficio de las altas dosis de IFNß con una mayor frecuencia de administración no ha sido aún demostrado en este subgrupo de pacientes.
El estudio BENEFIT (Betaferón®/Betaseron® in Newly Emerging MS For Initial Treatment) ha sido diseñado para:
El daño axonal es el responsable del déficit funcional permanente observado en pacientes con EM. Actualmente se considera que sería el resultado de la toxicidad oxidativa más que de la inflamación inmunomediada.
Los IFNß tienen un efecto fundamentalmente anti-inflamatorio, demostrado por la reducción en la cantidad d lesiones Gd presentes en la RMI; pero dado su escaso impacto sobre el stress oxidativo brindan una protección parcial contra la injuria axonal. Esto podría explicar su modesta eficacia sobre la progresión de la discapacidad.
El estudio ASIIMS combina el uso de un agente anti-infamatorio (IFNß ) con un antioxidante (inosina), para de este modo proteger a los axones del proceso inflamatorio inmunomediado y de la toxicidad oxidativa.
Se trata de un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo que contará con 2 grupos paralelos de 114 pacientes cada uno, los cuales recibirán IFNß + inosina (tratamiento A) o IFNß + placebo (tratamiento B) durante 2 años. Se incluirán pacientes con diagnóstico de EMRR (según criterios de McDonald) de menos de 15 años de evolución, con edades comprendidas entre los 18 y 55 años y un EDSS a 4.0.
El objetivo primario del estudio será el de comparar el efecto del tratamiento A versus el tratamiento B sobre la progresión de la discapacidad valorada por el EDSS.
Dentro de los objetivos secundarios se incluyen: tiempo a la progresión confirmada de la discapacidad (incremento 1 punto en EDSS a los 3 y 6 meses), progresión de la discapacidad según MSFC, número de recaídas, efecto sobre la atrofia cerebral, seguridad y tolerancia de la administración combinada de IFNß e inosina.
Los resultados de este estudio se esperan para el año 2007.
La fatiga es un síntoma muy frecuente y a menudo altamente discapacitante entre los pacientes con EM. Los fármacos disponibles actualmente tienen un efecto parcial y en ocasiones totalmente insatisfactorio.
El modafinilo, un agente 1-adrenérgico cuyo mecanismo de acción aún no se conoce totalmente, es ampliamente utilizado para el tratamiento de la excesiva somnolencia diurna, especialmente en pacientes con narcolepsia.
Reportes preliminares han sugerido que podría ser de utilidad para el tratamiento de la fatiga en EM.
115 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, diagnóstico de EM y un porcentaje superior a 45 en la Escala Modificada para el Impacto de la Fatiga (MFIS), fueron seleccionados para participar de este estudio randomizado, doble ciego y controlado con placebo de 5 semanas de duración.
La dosis diaria inicial de modafinilo fue de 200 mg, y dependiendo de la tolerancia se incrementó hasta alcanzar los 400 mg/día.
El objetivo primario del estudio fue el de comparar el puntaje en la MFIS entre ambos grupos (placebo versus modafinilo) al alcanzar el día 35 de tratamiento.
No se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos.
Solamente en aquellos pacientes con excesiva somnolencia diurna, el modafinilo pudo demostrar ser superior al placebo, actuando sobre el componente físico de la fatiga.
Un 17-52% de las personas con EM presentan en algún momento del curso de la enfermedad, síntomas sensitivos como dolor o parestesias.
Se comunicaron los resultados de un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupo paralelos del que participaron 66 pacientes con EM que presentaban dolor de origen central. Durante 4 semanas se le administró por vía oral una preparación de tetrahidrocanabinol (2.7 mg): canabidiol (2.5 mg) o placebo, en forma de spray, cuya dosis se fue incrementando gradualmente hasta alcanzar un máximo de 48 aplicaciones en 24 horas.
Pudo observarse una significativa reducción del dolor y de los trastornos del sueño vinculados con la presencia de dolor en el grupo tratado con Canabinoides comparado con el grupo placebo.
Las mediciones de atrofia cerebral en pacientes con EM se correlacionan con el grado de discapacidad clínica. La mayoría de los estudios publicados han utilizado índices globales de medición de atrofia, sin considerar la localización espacial de los cambios de volumen.
El Dr. E. Pagani (Milán, Italia) presentó los resultados del estudio cuyo objetivo fue el de caracterizar la distribución espacial de la atrofia y su evolución en el tiempo en pacientes con diferentes fenotipos de la enfermedad.
Para ello se incluyeron 20 pacientes con EMRR, 31 con EMPP y 19 con EMSP. Los cambios regionales de atrofia cerebral fueron evaluados en las secuencias T1 de RMI utilizando el programa SIENA (Structural Imaging Evaluation of Normalized Atrophy).
Pudo observarse que la atrofia cerebral evoluciona comprometiendo diferentes estructuras según el fenotipo de la enfermedad.
Mientras que en la EMRR predomina el aumento de tamaño ventricular, la atrofia cortical impresiona ser mucho más evidente en las formas progresivas de la enfermedad.